TDA-H


TDA-H: Trastorno de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad
Trabajo realizado en el marco del Postítulo Integración Escolar 2018
Instituto Superior Ntra. Sra. de La Paz
  • ·         Es un trastorno del desarrollo, crónico, se puede compensar pero no se cura. Es de presentación heterogénea  (cada persona tiene sus dificultades).
  • ·         Hay zonas del cerebro que tienen una estructura diferente. Pauta evolutiva diferente, estructuras cerebrales diferentes. Se desarrolla en forma diferente.
  • ·         Hay inatención, no enfocan la atención, y si enfocan, no pueden sostener ni cambiar la atención (perseverancia - pensamiento recurrente).
  • ·       Es genético y altera la atención, altera el control de los impulsos, altera la regulación del nivel de actividad. La atención  (genotipo, lo que se hereda).  La hiperactividad (fenotipo, relacionado con el medio ambiente que puede favorecer o desfavorecer).
  • ·         No pueden retener porque no tienen memoria. Cerebro sin freno, hay una alteración de los lóbulos frontales (no hay buen manejo de la atención y no hay control de la actitud).
  • ·         La *dopamina (neurotransmisor) tiene niveles menores en niños con TDAH y  se regula con medicación.
  • ·         Hiperactividad: todo el tiempo están en movimiento o hablan mucho. La medicación baja la hiperactividad (es decir los síntomas) y así se puede trabajar mejor la atención.
  • ·         Impulsos: reaccionan con impulsos (estímulo-respuesta). No terminan de escuchar y preguntan.
  • ·         El Manual de psiquiatría DSM-5, tiene más en cuenta la globalidad de la persona. Está más contextualizado que los anteriores manuales.

* la  dopamina  es clave para el aprendizaje y la memoriaLa dopamina nos ayuda a recordar la informaciónRefuerza las conexiones y áreas relacionadas con la memoria. De hecho, está demostrado que los aprendizajes con un componente emocional son los que más perduran, y la dopamina juega un rol importante en estos procesos.
   


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Características del TDA-H

Este trastorno psíquico, muy frecuente en niños de entre 5 a 10 años, se caracteriza por un aumento de la actividad motora unido a déficits en la atención y concentración que dificultan el rendimiento académico. La hiperactividad puede estar asociada a síntomas de impulsividad.
Se cree que este trastorno tiene que ver con el deterioro de las Funciones Ejecutivas (conjunto de actividades cerebrales que son esenciales para la organización y autorregulación de otras actividades cognitivas y  la conducta).

Puede ser en algunos casos, que si el TDAH se inicia en la infancia, continúe en la edad adulta (así ocurre con la mayoría de los trastornos que aparecen en la niñez). Por ejemplo: el trastorno disocial es el antecedente del TAP del adulto (Trastorno Antisocial de la Personalidad). Diversos estudios han confirmado esto, aunque se torna difícil detectar a los pacientes adultos que padecen TDAH (el trastorno se va modificando con el paso del tiempo, además el individuo encuentra la forma de compensar esos déficits, y tercero. La cuarta edición revisada del Manual de Psiquiatría reconoce la existencia del TDAH del adulto.

Se sabe que el TDAH es un trastorno que provoca un importante deterioro del funcionamiento académico, laboral y social.
En los niños con este trastorno, el aumento de actividad responde a una necesidad interna de moverse más que al interés de explorar el medio que los rodea (esto es importante porque a esa edad los niños suelen incrementar su actividad y su curiosidad).
Estos niños se esfuerzan pero les resulta muy difícil concentrarse en la misma actividad durante mucho tiempo. Esto les ocurre en todos los ámbitos (escuela, entretenimientos, rutinas diarias, etc) e interfieren con sus relaciones sociales.

Ver DSM - V sobre la Inatención y la hiperactividad/impulsividad: Seis (o más) ... síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y  las actividades sociales y académicas/laborales.
Ejemplo: Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo; con los amigos o parientes; en otras actividades).

La característica esencial del TDAH es un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad/impulsividad mucho más frecuente y grave que en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Algunos de los síntomas deben haber estado presentes desde antes de los 7 años, debe de haberse prolongado durante al menos 6 meses y han causado deterioro en por lo menos dos áreas de la vida.
Hay tres tipos de TDAH (según los síntomas): con predominio del déficit de atención, con predominio hiperactivo-impulsivo y el combinado (se asocian los síntomas).

Hay tres modelos teóricos o teorías sobre el TDAH

- Modelo de Mirsky: pone el acento en los problemas de atención y en cuatro procesos: enfoque atencional - mantenimiento de la atención - procesamiento de datos con la memoria de trabajo - capacidad para cambiar el foco de atención de modo flexible y adaptativo. Los pacientes con TDAH tendrían en uno o varios de estos procesos.

- Modelo de Barkley: pone el acento en la hiperactividad y la impulsividad. Según esta teoría los pacientes serían incapaces de frenar la respuesta mental y motora a determinados estímulos. Esta falta de inhibición es un impedimento para que entren en juego las funciones ejecutivas que regulan el funcionamiento mental y la conducta.

-* Modelo de Brown: es una teoría intermedia, considera que los pacientes tienen un problema para la inhibición conductual que dificulta el despliegue de las funciones ejecutivas, pero también pone el énfasis en el funcionamiento deficiente de estas funciones.


Una persona puede tener una dificultad crónica con síntomas de TDAH en la mayoría de las áreas de la vida, pero cuando se trata de algunos intereses especiales como practicar un deporte o disfrutar videojuegos, hacer algo artístico o entretenido, no da muestras de los síntomas del TDAH.  

Este fenómeno de “puedo hacer esto aquí, pero no en la mayoría de los otros lugares” podría hacer suponer que el TDAH es un problema simple de falta de fuerza de voluntad; pero no es así. Estas fallas de las funciones ejecutivas usualmente se deben a problemas congénitos en la química del sistema que maneja el cerebro.

Todo el mundo presenta fallas ocasionales en sus funciones ejecutivas.

Sin embargo, los individuos con TDAH experimentan mayor dificultad en el desarrollo y uso de estas funciones que la mayoría de las personas de la misma edad y nivel de desarrollo. No obstante, incluso los individuos con un severo TDAH usualmente tienen algunas actividades en las que las funciones ejecutivas funcionan muy bien.

* El deterioro de las funciones ejecutivas se puede evaluar mediante las Escalas del Dr. Brown para el Trastorno de Déficit de Atención, que son escalas de puntaje estandarizadas para niños, adolescentes y adultos. Estas escalas, que son utilizadas tanto en escuelas y clínicas como por parte de médicos y especialistas en salud mental en todos los Estados Unidos, además de otros países, y los manuales que explican su uso e interpretación, son publicados por PsychCorp, la compañía que también publica las Escalas Wechsler para evaluar el coeficiente intelectual y la memoria.


A modo de resumen: el TDA-H afecta a la función ejecutiva del individuo necesaria para realizar tareas fundamentales en la actividad cotidiana tales como prestar atención, planificar y organizar los distintos pasos para conseguir un objetivo, reflexionar sobre las posibles consecuencias antes de hacer algo o inhibir la respuesta inadecuada por lo hecho y cambiarla por otra más apropiada.

Un dato para pensar: En la población clínica infantil parece haber un predominio de varones, pero esto es subjetivo, primero porque los niños llaman más la atención del entorno cuando expresan los síntomas , segundo porque la comorbilidad con el trastorno disocial y el oposicionista es mayor en varones, tercero, el trastorno de inatención se da más en niñas y el de hiperactivo/impulsivo se da más varones, por último remarcar que la valoración que se da ante el mismo grado de afectación y síntomas similares,  SE ENVÍA A CONSULTA A 10 VARONES POR CADA NIÑA.


A MODO GRÁFICO


Causas genéticas

Es un trastorno con una importante carga genética. Hay gran evidencia que demuestra que el TDAH depende en gran medida de una base genética. El riesgo de padecer este trastorno es de 2 a 5 veces mayor para los familiares de primer y segundo grado de los pacientes.

Hay un gen que sería el causante de la transmisión del trastorno: el gen que codifica el receptor de la dopamina D4. Una de las versiones de este gen (un alelo) aparece con más frecuencia en personas con TDAH que en sujetos sanos. Este alelo hace que disminuya la respuesta celular a la dopamina.
Pero actualmente hay 7 genes que están en la mira de la neurociencia que también cumplirían la misma función.

el TDAH se asocia con marcadores en los cromosomas 4, 5, 6, 8, 11, 16 y 17. Se han identificado 8 genes, de los cuales, 7 han mostrado una asociación estadísticamente significativa con el TDAH.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad tiene un factor genético o de heredabilidad del 70%, según diversos estudios realizados mediante técnicas de biología molecular sobre gemelos y en familiares que presentaban esta afección.

Además de su origen hereditario hay estudios de neuroimagen que muestran diferencias estructurales y funcionales en los cerebros de niños con y sin TDAH. Estos presentan menor volumen cerebral y un menor grosor cortical.

Resumen: Tiene un marcado origen hereditario. Es la causa primordial.

La atención  (genotipo, lo que se hereda). 
La hiperactividad (fenotipo, relacionado con el medio ambiente que puede favorecer o desfavorecer).


 Importancia de los factores ambientales

El TDA-H no puede explicarse por una única causa, sino por una serie de condiciones genéticas junto con otros factores ambientales.
Los factores ambientales no son suficientes para que surja el trastorno, pero influyen en su gravedad, su pronóstico y en la aparición de trastornos comórbidos.

Entre los factores prenatales, se estudió la relación entre el consumo de alcohol y tabaco durante el embarazo y la aparición en el niño del TDAH.
Sobre los alimentos (azúcar, conservantes, colorantes...)  se dice mucho pero los estudios han sido contundentes y se ha desmentido.

Los factores psicosociales: socioeconómicos, trastorno mental, conductas delictivas de los padres... el funcionamiento familiar con conflicto crónico... influiría para predisponer a la patología infantil como así también a la aparición de trastornos comórbidos. Lo importante es que suponen una oportunidad para la intervención.

Los traumatismos severos infantiles pueden estar relacionados con la aparición del TDAH.

Sobre el tratamiento: los expertos explican que tanto el tratamiento farmacológico como el no farmacológico han demostrado una efectividad, especialmente cuando se utilizan de manera conjunta. El tratamiento no farmacológico se debe realizar con los padres, con los niños (según la edad) y también con el colegio. Se trata de explicarles en qué consiste el trastorno, por qué se produce y qué pueden hacer para mejorarlo.

Adultos con TDA-H?  Características

Resulta lógico pensar, asegura Moraga, que los niños con TDAH cuando lleguen a ser adultos, el trastorno les continúe causando problemas.
Hay estudios y publicaciones de diferentes trabajos en donde los resultados aportaban evidencias de que el TDAH podía existir más allá de la adolescencia. Uno de los estudios demostró que el Metilfenidato (MFD) era eficaz en los adultos que sufrían síntomas desde su infancia.

En los últimos 20 años, la ciencia ha afianzado y reconocido este diagnóstico en adultos. Los diferentes Manuales de Psiquiatría (DSM III y  la edición revisada, y el DSM IV) fueron  describiendo el TDAH en adultos. Primero se mencionó que en adultos era a modo "residual" y recién en el DSM III y el III R, y en el IV  se reconocieron  primero los síntomas y por último la existencia  del TDAH en adultos.

Algunas características:

Primero mencionar que resulta muy difícil detectar el TDAH en adultos por varias razones:

-          El trastorno se va modificando con el paso de los años.
-          Los individuos con el correr de los años van compensando sus déficits.
-          La severa comorbilidad (otros trastornos y sus efectos que surgen en forma paralela y que   desdibuja o camufla el trastorno de base).

El diagnóstico del TDAH tanto en niños, adolescentes como en adultos, se basa en la identificación de los síntomas y signos clínicos que lo caracterizan. La entrevista clínica es por excelencia el mejor método para realizar el diagnóstico. No hay otra prueba que pueda suplantar a la valoración clínica. Los test y cuestionarios neuropsicológicos pueden colaborar en el screening (estrategia aplicada para detectar una enfermedad en individuos sin síntomas de tal enfermedad) apoyar el diagnóstico, ver la evolución y la respuesta al tratamiento.

El paciente adulto quizás no consulte por los problemas de inatención,  es probable que los motivos de su consulta estén relacionados con algún trastorno *comórbido, o por las consecuencias que le produce al individuo en su calidad de vida.

La aplicación del DSM IV al individuo adulto con TDAH es por lo menos un tanto problemático ya que el Manual está dirigido a la población infantil con ese trastorno y no incluía al adulto.

Algunos de esos problemas son:

·      Resulta complicado reconocer el síntoma de la hiperactividad en los adultos ya que estos no presentan demasiadas dificultades, por ejemplo, para permanecer sentados o esperar su turno (Criterios CDSM IV).

·         La evidencia a veces se torna difícil de observar debido a que en determinados contextos y a lo largo de la vida el individuo adulto con TDH se las ha arreglado para encontrar "su lugar en el mundo" y manejó y/o compensó de alguna forma los déficits a medida que se le iban presentando. El ejemplo que da Moraga es muy elocuente al respecto: decidir tener un trabajo independiente (solo y sin que medie un superior) lo salva de las dificultosas y complicadas relaciones interpersonales. En este caso el individuo tendrá una vida tranquila la mayor parte de su tiempo, logrando en parte que pasen inadvertidos algunos de los síntomas.

·      Generalmente en adultos y con el paso del tiempo, los síntomas se van atenuando (como comentaba en el párrafo anterior) y a veces desaparecen. Suelen desaparecer o atenuarse los impulsos e hiperactividad y persisten los síntomas de la inatención. Esto puede ser muy alentador en la teoría, pero y a pesar de esa mejoría parcial, los síntomas siguen haciendo estragos en la vida del individuo.

·   Otra cosa importante: es muy complicado tener certeza sobre si los síntomas del adulto estaban presentes antes de los 7 años de edad. Además puede pasar que el paciente tenga un coeficiente intelectual (CI) elevado y que no haya tenido problemas destacables en la escuela, entonces se dificulta aún más conseguir dichas evidencias.

·        Es muy común que los pacientes tengan una mezcla de síntomas, esto es otro escollo importante en el proceso que lleva al diagnóstico.


- Otros inconvenientes que surgen para el diagnóstico del TDAH en adultos:

Ø  No siempre hay deterioro visible del funcionamiento, porque esto depende también de las demandas del entorno.

Ø  La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es practicamente la regla en el TDAH. Muchas veces la consulta se genera a causa de estos trastornos  que desmejoran la calidad de vida en el día a día, por ejemplo el trastorno antisocial, abuso de sustancias. Es decir, el individuo acusa recibo de estos trastornos porque le dificultan su vida, y la mayoría de las veces se trata esta comorbilidad porque pasa desapercibido el síndrome de inatención e hiperactividad.

Ø  No hay pruebas de laboratorio, ni de neuroimagen o neuropsicológica que identifiquen el trastorno mejor que la entrevista clínica.


Tomar en cuenta en la aproximación diagnóstica (pautas de Adler y Cohen) los siguientes grupos:

1      -- Los que tengan antecedentes de TDAH en la infancia.
2    -- Los que tengan familiares de primer grado con TDAH.
3   -- Los que sufren trastornos psíquicos que pueden asociarse al TDAH (tener en cuenta el aumento de  impulsividad por el uso de sustancias, bulimia nerviosa, *trastornos de la personalidad del cluster B).

Reforzando la idea de lo valiosa que es la entrevista clínica: es importante identificar los síntomas y signos que sufre el paciente y si estos cumplen con los criterios exigidos para el diagnóstico. Todo lo dicho anteriormente, en especial tener en cuenta la posibilidad de que muchos adultos hayan desarrollado estrategias de compensación que atenúen su deterioro funcional.







 TDA-H en adultos


El TDAH EN ADULTOS TIENE CONSECUENCIAS MUY NEGATIVAS EN CASI TODAS LAS ÁREAS DE LA VIDA DEL INDIVIDUO.


* La comorbilidad es un término médico, acuñado por AR Fenstein en 1970, y que se refiere a dos conceptos: La presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario. El efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales.
* El trastorno de la personalidad del cluster B se caracteriza por elementos de dramatización, imprevisibilidad y variabilidad emocional. El grupo “B” incluye los Trastornos de Personalidad: Histriónico, Narcisista, Límite y Antisocial.



Trastornos comórbidos de los adultos con TDA-H.

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad puede presentarse junto con otros trastornos psiquiátricos asociados. Estos trastornos son lo que llamamos trastornos comórbidos.



La mayoría de los adultos con TDAH están afectados por otros trastornos psiquiátricos, son los trastornos comórbidos. Incluyen problemas de aprendizaje, trastornos por ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastorno antisocial de la personalidad (TAP), trastorno por uso de sustancias, trastorno del humor...

¿Síndrome o trastorno? Para algunos autores la razón de la alta comorbilidad es porque es un *SÍNDROME más que un *TRASTORNO. Quizás esto no sea tan importante detallarlo pero colabora con la comprensión del texto.

Los trastornos comórbidos podrían ser la consecuencia de una alteración básica de las funciones de autorregulación cerebral.

El más frecuente, según los estudios, es el trastorno antisocial de la personalidad (TAP), este trastorno es el que sigue al trastorno disocial de la infancia (presente en la mitad de los niños que sufren TDAH).  Estos se combinan perfectamente en sus síntomas, algunos autores piensan que puede tratarse de dos trastornos asociados o del mismo trastorno con dos expresiones diferentes o que el TAP se derive del otro.

En referencia al trastorno límite de la personalidad y su relación con el TADH: comparten algunos síntomas (impulsividad, inestabilidad laboral y en las relaciones)... es decir que podría darse una comorbilidad, pero no hay demasiados estudios que lo comprueben, entonces por ahora es muy difícil de comprobar.

Los trastornos afectivos son frecuentes en relación con la comorbilidad del TDAH. La depresión persistente, pérdida de interés en las actividades (depresión mayor). Algunos estudios muestran que ambos trastornos son independientes. Cuando se estudian grupos de adultos con depresión mayor se encuentra que un 16% había padecido TDAH en la infancia.

Sobre el trastorno bipolar: los datos varían mucho y por eso hay controversia. La frecuencia con la que se da está en la mira y depende de cómo se haga el diagnóstico del TB (también muy difícil de diagnosticar y tratar). Los datos resultantes de los estudios familiares encuentran una mayor frecuencia de TB en padres de niños con TDAH; y una mayor frecuencia de TDAH en padres de niños con TB.

Los síntomas se enciman, y ambos trastornos no se distinguen con facilidad. Otro estudio (y para sumar más confusión al tema), halló que los síntomas de la *grandiosidad, la *fuga de ideas, la euforia, la disminución del sueño y la hipersexualidad  son los síntomas que mejor distinguen el TB y el TDAH en una muestra en niños y adolescentes.

Trastorno del control de los impulsos: se asocia con frecuencia al TDAH. Aumenta la probabilidad de conductas autolesivas y aparece como posible el suicidio (se da más en varones).
En referencia a la conducta sexual impulsiva, en un 27% se encontró que los condenados por delitos sexuales tenían antecedentes de TDAH;  y en individuos con una parafilia, otro estudio confirmó, un 50% con antecedentes de TDAH.

El juego Patológico es el trastorno del control de los impulsos que más se ha relacionado con el TDAH El DSM IV TR indica que los síntomas en la infancia predisponen a la existencia de un problema de juego patológico en la vida adulta. Los ludópatas (jugadores patológicos) y los que sufren TDAH comparten parecidos problemas en las funciones ejecutivas.


El 96 por ciento de los casos de adicción al juego patológico está asociado con otros trastornos mentales como trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)fobia socialtrastorno obsesivo compulsivo o psicosis.


Fuente: II Jornadas de Adicciones Comportamentales y Patología Dual, organizadas recientemente por la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), la Fundación Patología Dual y el Plan Nacional de Drogas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.


Trastorno de conducta alimentaria: la alteración en el control de los impulsos es una realidad en los adultos con TDAH. La bulimia nerviosa se da con alta frecuencia en pacientes mujeres con TDAH.

Trastorno por uso de sustancias (TUS): Resulta complicado identificar a los pacientes con abuso de sustancias que también padecen TDAH, porque a menudo se asocian a otros trastornos psiquiátricos que se solapan con muchos de los síntomas del TDAH. Se ha estimado que un 52% de pacientes diagnosticados con TDAH presentan un trastorno por uso de substancias. 
Los estudios han puesto de manifiesto la asociación entre TSAH y TUS. Tener TDAH aumenta el riesgo de desarrollar un TUS. Además el TDAH se ha asociado con un inicio más temprano del abuso de sustancias, con un mayor número de diagnósticos comórbidos de TUS y con mayores dificultades para mantener la abstinencia tras las desintoxicaciones.
Los fumadores adultos son frecuentes entre los que padecen TDAH. Los adolescentes  comienzan a fumar con regularidad, además predice un inicio precoz en el consumo de cannabis y de cocaína.  Los adultos adictos tienen antecedentes de TDAH en la infancia. Estudios recientes confirman una alta frecuencia de TDAH en pacientes alcohólicos.
En resumen, todas las investigaciones encontraron un parangón entre el TUS y el TDAH, y es más frecuente si persisten los síntomas del TDAH y si hay un trastorno de personalidad antisocial comórbido. 
Sin embargo hay algunas dudas sobre la aparición del TUS...algunos autores creen que es el TAP lo que determina la  aparición del TUS (y no el TDAH). Hay otros estudios que desdibujan esta última creencia (no encontraron que haya más TUS en pacientes con TDAH).
*Un síndrome es un conjunto de síntomas que se presentan juntos y son característicos de una enfermedad o de un cuadro patológico determinado provocado, en ocasiones, por la concurrencia de más de una enfermedad.
* El trastorno es la alteración en el funcionamiento de un organismo o de una parte de él o en el equilibrio psíquico o mental de una persona.

* La grandiosidad es la necesidad de admiración y falta de empatía (querer ser el centro de la atención).
*La fuga de ideas es un trastorno formal de pensamiento que se caracteriza por el incremento de su velocidad y la presencia de un flujo incesante de asociaciones. Hay cambio constante de temas y no pueden elaborar un discurso comprensible. El pensamiento se dispara sin dirección fija, va saltando de una idea a otra. Puede generar una situación intensa y agresiva.
  
Comparto un video de un muchacho que brinda su testimonio en relación a lo que sufrió de niño y adolescente con el TDAH... y cómo fue, con el tiempo, encontrando "su lugar en el mundo" (justamente uno de los puntos mencionados en este escrito).


Lic. Reyna G. Borzino

Postítulo Integración Escolar 2018
(en curso)


Bibliografía:  Rafael Benito Moraga.
Psiquiatra y psicoterapeuta.Terapeuta familiar, Postgrado en traumaterapia infanto-juvenil sistémica por el IFIV de Barcelona. Docente en el Postgrado en traumaterapia infanto-juvenil sistémica de Barudy y Dantagnan. Trabaja en su consulta privada realizando tratamiento psiquiátrico y psicoterapéutico de adolescentes y adultos. Desde 1999 su campo de interés profesional se centra en el impacto que tienen las circunstancias adversas sufridas en la infancia en el desarrollo neurobiológico y fisiológico a lo largo de la vida.  Combina su actividad como psicoterapeuta con la de formador de profesionales y familias. 

Módulo 3: Integración y problemas de aprendizaje. Profesora Valeria Bello. 

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